様式第４号（第１０条関係）
　　年　　月　　日
（宛先）
羽生市消防長

申請者の住所（施設名）
団体名（所属）
　氏名（代表）
連絡先電話番号	　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	

ＡＥＤ亡失・損傷報告書

第　　　号で借用したＡＥＤについて、次のとおり報告します。
行事等名称		
貸出期間	年　 　月　 　日（　 ）～　　 年　 　月　 　日（　）	
機器名・ｼﾘｱﾙ№		
発生日時	年　　　月　　　日（　　　）　　　時　　　分頃	
発生場所		
発生原因		
亡失、損傷等に至った経緯		
※	亡失、損傷等に至った経緯をできるだけ詳細に記入して下さい。