様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日
（宛先）
羽生市消防長

申請者の住所（施設名）
団体名（所属）
　氏名（代表）
連絡先電話番号	　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　	
ＡＥＤ貸出申請書
ＡＥＤの貸出しを受けたいので、羽生市自動体外式除細動器（ＡＥＤ）貸出実施要綱第９条に規定する遵守事項に同意のうえ、同要綱７条の規定により次のとおり申請します。
主催団体名
代表者氏名		
行事等名称		
開催目的		
開催場所		
参加人員	約　　　　人	資格者の有無	有（種別　　　　　　）・無	
開催期間	
年　　月　　日（　）午前・午後～　　年　　月　　日（　）午前・午後	
貸出希望期間	
年　　月　　日（　）　　時　　分～　　年　　月　　日（　）　　時　　分	
その他（行事等の順延予定等）	
※	貸出期間中に、故意又は過失により機器を亡失し、又は損傷した場合は、原状回復をして頂きますので、取扱いには十分注意をして下さい。
※	貸し出したＡＥＤにより生じた事故等については、本市は、一切の責任を負いません。
※	資格者については、証明書類（免許証又は講習修了証）の写しを提出して下さい。