様式第10号(第7条関係)
煙火	打上げ
仕掛け	　　届出書	

年　　月　　日
　羽生市消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
打上げ	予定日時	自　　　　　　　年　　　月　　　日　　　午　　　　時　　　分
至　　　　　　　年　　　月　　　日　　　午　　　　時　　　分	
仕掛け			
打上げ	場所	　	
仕掛け			
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ・仕掛けに直接従事する責任者の氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　4　その他必要な事項欄には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　5　打上げ・仕掛け場所の略図を添付すること。