様式第12号(第7条関係)
水道断・減水届出書
年　　月　　日
　羽生市消防長　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
断・減水予定日時	自　　　　　　　年　　　月　　　日　　　午　　　　時　　　分
至　　　　　　　年　　　月　　　日　　　午　　　　時　　　分	
断・減水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
　備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　3　断・減水区域の略図を添付すること。
　　　　4　※印の欄は、記入しないこと。