公開日 2022年10月01日
更新日 2024年04月09日
子宮頸がん予防（HPV）ワクチン接種について、積極的勧奨を差し控えていたことにより公費で接種できる機会を逃した方が、定期接種の期間を過ぎた後に自費で接種した場合は、接種費用の償還払いを行います。
償還払いを希望する方は以下の項目をよくお読みのうえ、期限までに申請してください。
対象者
以下のすべてに当てはまる方が対象となります。
- 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女子で、令和4年4月1日時点で羽生市に住民票がある（その後、羽生市を転出していても対象になります）
- 16歳となる日の属する年度の末日（高校1年生相当の3月31日）までにHPVワクチンを3回接種していない
- 17歳となる日の属する年度の初日（高校2年生相当の4月1日）から令和4年3月31日までにHPVワクチン（2価サーバリックスまたは4価ガーダシル）を自費で受けた
- 令和4年4月1日以降、償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種によるHPVワクチンを受けていない
償還額
接種費用全額（最大3回接種分）
※ただし、予防接種以外の費用（接種のための交通費やこの申請のために要した文書料など）は払い戻しの対象外です。
申請期間
令和7年3月31日まで
申請方法
以下の書類を揃え、健康づくり推進課へ郵送または持参により申請してください。
- (様式第1号)羽生市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書
- 接種記録を確認できる書類の写し（母子健康手帳「予防接種の記録」欄、予防接種済証等）
※提出できない場合は、「（様式第2号）羽生市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を接種医療機関に記入してもらい、提出してください。 - 接種の支払いを証明できる書類（領収書、明細書、支払い証明書等）の原本
※接種日、ワクチン名、ワクチン毎の料金、医療機関名が記載されているもの
※提出できない場合は、申請をした日の属する年度におけるHPVワクチンの定期接種の委託単価の額を助成します。 - 接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類の写し（運転免許証等）
※申請者と接種者が異なる場合は双方の書類の写しを提出してください。 - 振込先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し（口座番号等確認用）
申請方法
(様式第1号)羽生市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書[PDF：128KB]
(様式第2号)羽生市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書[PDF：75.1KB]
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