様式第６号の２（第５条関係）

重度心身障がい者医療費支給請求書（精神通院医療費）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　（宛先）
羽生市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　
次のとおり、羽生市重度心身障がい者医療費の支給に関する条例第９条第１項の規定により、請求します。	
外来・調剤の別		自立支援医療
受給者番号								
 一部負担金の額　　　　　　　　　円	付加給付の額

高額療養費の額	

　　　　 円	

助成請求額	

　　　　 円	
内訳 保険診療　　　　 　　　 　 円					
　その他　 　　　　 　　　　　　 　円					
受給者	受給者番号		加入医療保険	世帯主・被保険者・組合員・加入者氏名		
	ふりがな

氏名			記号番号	

	生年月日	年　 　　月　　 　日		名称		

領　　収　　書
　￥　　　　　　　　　　　　　
　　ただし、　　年　　月分の保険診療一部負担金	

	保険診療
総点数	　　　　　　　　　点	 内  自立支援医療適用の診療分　Ａ	　　　　　　　　点	
	
			 内  その他の診療分（内科等）　Ｂ	点		
			
	　 上記 Ａ欄 の点数の内、
　 自立支援医療（公費２１）の負担分点数	点		

　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関等所在地（住所）
　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　注　１　上部申請書欄は、申請者が記入してください。
　　　　　　　２　下部領収書欄は、医療機関等で記入してください。　　　

自治体記入欄

診療年月	保険	区分	高額該当	
	国・国70・社・後	課・非・一般・上位・低１・低２	有・無	
医療機関コード	医療科目	入院日数	支払	
	医・歯・薬・他（　　　 　　　） 		本・委	
医療点数	点	高額療養費	円	支給額	
精神通院

円	
負担額	円	付加給付額	円